בקשת הצטרפות להסדר דלקן אוניבסלי

להלן השדות (* חובה):

שם תחנה *

תאריך

כתובת החברה/עסק

שם החברה כפי שמופיע בספרי הבנק *

ח.פ/ע.מ *

רחוב, מספר, עיר *

טלפון

פקס

שם איש קשר *

ת.ז

תפקיד

טלפון נייד *

טלפון בבית

ותק העסק *

מספר עובדים *

תאר בקצרה את תחום העיסוק של החברה *

היכן מתדלקים היום? *

לקוחות התקן דלק כן/לא איזה?

כמות כלי רכב בנזין *

כמות כלי רכב סולר *

כמות כלי רכב גז *

סוגי רכבי סולר (משאית טריילר, משאית עירונית, אוטובוס, מיניבוס, מונית, רכב מסחרי, ג'יפ וכ')

- יש לציין הנחה בלבד*

הנחת בנזין*

הנחת סולר*

הנחת גז *

תנאי תשלום *

אמצעי תשלום *

אובליגו מבוקש *

כמות ליטרים צפויה *